10 Estudios De Imágenes De Los Pólipos En La Vesícula Biliar Y Sus Tipos (PARTE II)

Continuamos con la descripción de los estudios de imagenología que existen para detectar los Pólipos En La Vesícula Biliar y sus diferentes complicaciones.

10 Estudios De Imágenes De Los Pólipos En La Vesícula Biliar Y Sus Tipos

7. Resonancia magnética.

La resonancia magnética no ha sido ampliamente utilizada para evaluar las enfermedades de la vesícula biliar, teniendo las desventajas de una pobre resolución espacial y de contraste. Entre las masas polipoides, las lesiones malignas demostraron mejoras tempranas y prolongadas, mientras que las lesiones benignas mostraron un mejoramiento temprano con el posterior lavado.

Se ha informado de que varios tumores malignos pueden mostrar alta intensidad de señal en la difusión de ponderación de imágenes por resonancia magnética (DWI), lo que refleja su alta celularidad y/ o su largo tiempo de relajación.

8. Tomografía de emisión de positrones

Se presentó una pequeña serie de casos de pacientes con pólipos de vesícula biliar que fueron diagnosticados correctamente preoperatoriamente como benignos o malignos con el uso de la tomografía por emisión de positrones con desoxiglucosa marcada con 18F.

9. Colecistografía intravenosa.

La colecistografía intravenosa es una técnica segura, pero los pólipos de la vesícula biliar no se vuelven suficientemente opacos.

10. Enfoque transpapilar.

Se ha informado que la aspiración transhepática percutánea de aguja fina y la colecistectomía transhepática percutánea son técnicas diagnósticas precisas en la evaluación de los pólipos de la vesícula biliar, pero que consumen mucho tiempo y son poco toleradas por los pacientes.

Además, la exactitud diagnóstica de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica no es satisfactoria, ya que esto sólo puede mostrar un defecto de llenado en la vesícula biliar sin delinear la superficie de las lesiones polipoides.

Histopatología: naturaleza de los pólipos de la vesícula biliar.

La clasificación histológica y la identificación de la naturaleza de los pólipos de la vesícula biliar siguen siendo un dilema. De hecho, la clasificación de los pólipos fue muy confusa hasta la introducción realizada por Christensen e Ishak en 1970. Posteriormente, una revisión exhaustiva por el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas proporcionó una clasificación en profundidad y una descripción detallada de las características radiológicas y clínico- patológicas de cada una de estas lesiones individuales.

Tipos de pólipos:

• Pólipos neoplásicos benignos.

Incluyen epitelio, adenoma papilar, adenoma no papilar, tejidos de soporte, hemangioma, lipoma, leiomioma, tumor de células granulares, hiperplasia, adenomatoso, adenomiomatoso, heterotropia, mucosa gástrica, mucosa intestinal, páncreas, hígado, pólipo, inflamatorio, colesterol, misceláneo, inflamación fibroxantogranulomatosa, infección parasitaria, entre otros.

• Pólipos malignos.

incluyen adenocarcinoma, misceláneo, cistoadenoma mucinoso, carcinoma de células escamosas y adenoacantoma.

La mayoría de los pólipos de la vesícula biliar son lesiones benignas no neoplásicas que rara vez causan síntomas. El tipo más común de pólipos en la vesícula biliar es el pólipo de colesterol. Los adenomas o pólipos adenomiomatosos son muy raros y se descubrieron en sólo el 0,4 por ciento de los pacientes que se sometieron a colecistectomía por la enfermedad de la vesícula biliar.

• Pólipos de colesterol

Estudios recientes han demostrado que la mayoría de los pólipos de la vesícula biliar son benignos, y el sesenta a noventa por ciento de ellos son pólipos de colesterol. Los pólipos de colesterol son generalmente menores de diez mm. A menudo múltiples pólipos de colesterol están presentes y se asocian con la colesterosis vesicular y no tienen potencial maligno, incluso si se han reportado tres casos de carcinoma asociado con colesterolemia.

• Pólipos inflamatorios

Los pólipos inflamatorios son infrecuentes. Representan alrededor del diez por ciento de los pólipos de la vesícula biliar y resultan de la granulación y el tejido fibroso secundario a la inflamación crónica. Tienen por lo general menos de diez mm de tamaño y no son neoplásicos. Son reacciones inflamatorias locales de proliferación epitelial con infiltración de células inflamatorias y se asocian a menudo con colecistitis crónica.

• Adenomas de la vesícula biliar

Aunque los adenomas son pólipos benignos, pueden presentar un comportamiento pre maligno. Estas lesiones son habitualmente pediculadas y pueden estar asociadas con cálculos biliares o colecistitis crónica. Los adenomas representan alrededor de cuatro pólipos pre malignos de la vesícula biliar y se consideran neoplásicos. Tienen un tamaño de cinco a veinte mm y suelen ser solitarios.

Los adenomas de la vesícula biliar son tumores epiteliales benignos. Por lo general, se encuentran incidentalmente en muestras de colecistectomía o durante estudios de imagen preoperatoria. Aunque generalmente son asintomáticos, pueden presentarse como resultado de cálculos biliares sintomáticos asociados, o por obstrucción del conducto quístico debido a un adenoma grande.

Los adenomas pueden ser sésiles, pedunculados, o simplemente con proyeccion polipóide, y la mayoría están acompañados de cálculos biliares. Histológicamente, pueden ser tubulares, papilares o tubulopapilares. El tipo tubular es más frecuente y se compone de glándulas pilóricas o tipo intestinal. Estos adenomas a menudo coexisten con lesiones hiperplásicas y metaplásicas, pueden contener poblaciones heterogéneas de células y pueden mostrar una amplia gama de patrones morfológicos que complican aún más la interpretación histológica.

Adenomiomatosis

La adenomiomatosis, una alteración no inflamatoria de la vesícula biliar, ocurre en pacientes de edad media, y la incidencia aumenta con la edad. Originalmente representado como un hallazgo benigno, actualmente se identifica como una lesión precancerosa, y se han reportado casos de cáncer asociados con áreas de adenomiomatosis. Adenomiomatosis representa hasta el 25 por ciento de los pólipos de la vesícula biliar y por lo general se localiza en el fondo de la vesícula biliar aparece como un pólipo solitario.

Predicción de malignidad

Numerosos estudios han intentado definir características que aumentan la probabilidad de que un pólipo determinado de la vesícula biliar sea maligno. Algunos estudios han revelado que la edad, la presencia de diabetes mellitus, el tamaño del pólipo, los cálculos biliares, el pólipo solitario y el pólipo sintomático son ​​factores importantes para la malignidad.

Muchos estudios han demostrado que los pólipos de la vesícula biliar maligna son significativamente más comunes en pacientes mayores de cicuenta años. El tamaño de los pólipos se ha observado durante mucho tiempo como un factor importante. Los pólipos de la vesícula biliar mayores de 1,5 cm, especialmente en los pólipos hipoecogénicos sésiles solitarios, están asociados con un riesgo de malignidad.

Generalmente, los pólipos que son menores de un cm y son asintomáticos son monitoreados durante seis a doce meses con ecografías de control, con el fin de detectar cualquier crecimiento rápido. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el diámetro del pólipo por sí solo no es un criterio de exclusión segura para la neoplasia, por lo tanto, recomiendan una consideración fuerte para la colecistectomía para cualquier pólipo mayor de seis mm.

Correlación entre la ecografía y la histopatología

Para analizar los hallazgos ultrasonográficos e histopatológicos de pacientes operados por pólipos de vesícula biliar, se revisaron los registros de pacientes con diagnóstico ultrasonográfico de pólipo de vesícula biliar y que se sometieron a colecistectomía en un período de trece años, recopilando sus datos demográficos, ecográficos e histopatológicos.

123 pacientes fueron operados. Todos eran individuales y mayores de diez mm. Se encontró que existe una correlación significativa entre la determinación del tamaño de los pólipos ultrasonográficos e histopatológicos. El tamaño del pólipo también fue un predictor de la presencia de adenoma. Se concluyó que existe una buena correlación entre el tamaño del pólipo de la vesícula biliar y el tamaño en el informe histopatológico.

Forma de los pólipos

La morfología de Sessile es uno de los factores importantes que sugieren la malignidad. La morfología sésil fue más dominante en los pacientes malignos. Una de las posibles explicaciones para la morfología sésil frecuente en las lesiones polipoides malignas de la vesícula biliar puede ser que la mayoría de los cánceres de vesícula biliar surgen in situ a partir del epitelio plano displásico.

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Los pacientes con pólipos sésiles tienen una mayor prevalencia de malignidad que los pacientes con pólipos pedunculados, y los carcinomas sésiles son raros en una etapa más avanzada que los carcinomas pedunculados.

Número de pólipos

Los pólipos neoplásicos tendían a ser solitarios, mientras que los pólipos de colesterol eran típicamente múltiples. Única lesión fue significativamente más frecuente en los malignos. Sin embargo, un estudio que incluyó 1558 pacientes con pólipos solitarios de vesícula biliar no presentó mayor riesgo de pólipos neoplásicos que múltiples pólipos.

Tumor con respecto al seguimiento en el tiempo

Un estudio tuvo como objetivo evaluar el riesgo maligno de pólipos de vesícula biliar. Tomó siete años para notar el crecimiento de uno de los pólipos neoplásicos en los pacientes estudiados. Por lo tanto, se recomendó un largo período de seguimiento para detectar cambios en los pólipos de la vesícula biliar. Los pólipos pequeños tienen un riesgo de malignidad, el seguimiento cuidadoso a largo plazo de los pólipos de la vesícula biliar ayudará a detectar y tratar el cáncer temprano de la vesícula biliar.

Presencia de cálculos biliares

La presencia de piedras o lodos biliares parece ser un factor de riesgo. Sin embargo, hay dos preocupaciones a considerar antes de hacer pólipos en la vesícula biliar con cálculos biliares e indicación para la colecistectomía. En primer lugar, su riesgo asociado no es tan grande como el tamaño del pólipo.

Cuando consideramos tanto el tamaño del pólipo como los cálculos biliares, las piedras solo muestran significación ambigua, y la presencia de piedra no es muy útil en la predicción de pequeños pólipos neoplásicos. En segundo lugar, existe un problema técnico, ya que la presencia de cálculos biliares dificulta la evaluación precisa de los pólipos de la vesícula biliar con ultrasonido.

Por lo tanto, el pólipo de la vesícula biliar tiene que ser evaluado con más cuidado en presencia de cálculos biliares porque los cálculos biliares son a la vez un factor de riesgo y causa de interferencia.

Colangitis esclerosante primaria

La colangitis esclerosante primaria es uno de los factores de riesgo de malignidad en un pólipo en la vesícula biliar. Cualquier pólipo de la vesícula biliar, independientemente del tamaño, en un paciente con colangitis esclerosante primaria debe considerarse para la colecistectomía.

Los pólipos solitarios sésiles mayores de diez mm en pacientes mayores de cincuenta años deben considerarse para la colecistectomía, particularmente en pacientes con colelitiasis y colangitis esclerosante primaria. Aunque los pólipos de la vesícula biliar son comunes y generalmente son benignos en la población general, son a menudo malignos en la colangitis esclerosante primaria.

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Por lo tanto, independientemente del tamaño, cualquier pólipo de la vesícula biliar en un paciente con colangitis esclerosante primaria deben considerarse para la colecistectomía.  Si no se realiza una colecistectomía, se justifica un seguimiento cuidadoso.

Serie clínica, indicaciones para cirugía y seguimiento recomendado

Cualquier pólipo de la vesícula biliar que se considere sintomático debe eliminarse. En pacientes con riesgo de malignidad, un pólipo de seis mm o mayor probablemente debería ser resecado. Los pacientes sin factores de riesgo son buenos candidatos para EUS para una evaluación posterior. Aquellos pólipos que se consideran de alto riesgo según los criterios EUS deben ser considerados para la resección.

La colecistectomía sólo debe realizarse en los casos en que existan signos clínicos de pólipos de la vesícula biliar, pólipos con diámetros mayores de diez mm, pólipos de crecimiento rápido, pólipos sésil o pólipos de base ancha, pólipos con pedículos largos, pacientes mayores de cincuenta años, cálculos biliares concurrentes, pólipos de la vesícula biliar en el fundíbulo o ecografía de pared de la vesícula biliar anormal.

La cirugía de elección es la colecistectomía laparoscópica. Un pólipo de vesícula biliar mayor de 18 mm tiene una alta probabilidad de ser un cáncer avanzado; Se debe extirpar con colecistectomía abierta, resección hepática parcial y posible disección de los ganglios linfáticos.

Los pólipos de la vesícula biliar que no se resecan deben ser seguidos con exámenes seriales de ultrasonido. Hasta ahora no se dispone de directrices claras sobre un intervalo de cribado, aunque se ha documentado un intervalo de detección de cada seis a doce meses. Sería más eficiente hacer un plan de seguimiento flexible y adaptado o un plan de tratamiento para los pólipos de la vesícula biliar basado en signos científicamente encontrados en lugar de directrices fijas o inflexibles.

En conclusión.

En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico de pólipos de la vesícula biliar es un hallazgo incidental o después de una colecistectomía para colecistitis aguda o crónica. A pesar de que la mayoría de los pólipos de la vesícula biliar son de naturaleza benigna, en algunos casos se encuentran pólipos malignos. Debido a que el cáncer avanzado de la vesícula biliar muestra mal pronóstico, la detección temprana y la medida temprana apropiada son importantes para el tratamiento curativo y la supervivencia a largo plazo.

El objetivo principal en el manejo de los pólipos de la vesícula biliar es prevenir el desarrollo del carcinoma de la vesícula biliar, aunque es una enfermedad rara. Por lo tanto, una mejor comprensión de las características clínico- patológicas y más investigaciones sobre los factores de riesgo de pólipos de la vesícula biliar son necesarios para el establecimiento de estrategias de tratamiento adecuado.

Recomendaciones clínicas

Si hay signos de malignidad, el paciente debe someterse a una colecistectomía en un hospital donde se podría realizar una resección hepática pronta. En casos dudosos, se puede intentar un abordaje laparoscópico y realizar una colecistectomía si no hay signos de crecimiento de la serosa en la laparoscopia.

Si hay signos de crecimiento en la serosa, se debe recomendar un abordaje abierto y, si una sección congelada muestra malignidad, se puede intentar una resección de los segmentos de hígado cercanos y del tejido en el ligamento duodenohepático. También si la sección congelada muestra malignidad después de la colecistectomía laparoscópica, una resección ampliada debe ser considerada durante el mismo procedimiento quirúrgico.

Si no hay signos de malignidad, se realiza un seguimiento con la misma modalidad después de seis meses. Si a los seis meses no hay cambios en el tamaño, el contorno o la vascularidad, el seguimiento debe ser individualizado, lo más frecuente es que se pueda recomendar un seguimiento después de otros doce meses.

Para pólipos de seis a nueve mm de diámetro sin signos de malignidad, se recomienda un nuevo estudio. Después de seis meses, si no se muestran cambios significativos se recomienda un nuevo estudio. Después de otros doce meses y si no se encuentran cambios no se realizan más estudios de imagenología. No se siguen los pólipos de la vesícula biliar menores de seis mm, si no hay indicios de malignidad.

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