Lesiones Cáusticas - Causa Común De Intoxicación En Pediatría!

Las lesiones cáusticas del esófago pueden tener consecuencias desastrosas, y el mejor remedio para este trastorno es su prevención. Los niños ingieren sustancias cáusticas de forma accidental, y normalmente lo hacen en pequeñas cantidades. Sin embargo, en el caso de los adolescentes y los adultos la ingestión suele ser deliberada y con intenciones suicidas; además, ingieren cantidades mucho mayores de líquidos cáusticos.

La ingestión de álcalis es más frecuente que la de ácidos debido a la ausencia de síntomas inmediatos. Los ácidos provocan una quemazón inmediata en la boca, mientras que los álcalis no. La ingestión de álcalis tiene unas consecuencias mucho más devastadoras, y casi siempre provoca una destrucción importante del esófago, con la consiguiente disfunción a largo plazo.

Las lesiones cáusticas del esófago tienen una fase aguda y otra crónica. La fase aguda depende de la magnitud y la localización de la lesión, del tipo de sustancia ingerida (ácidos o álcalis), de la forma de presentación de la sustancia (líquido o sólido), de la cantidad y la concentración de la sustancia ingerida, de la cantidad de alimentos residuales en el estómago, y del tiempo de contacto con los tejidos.

La fase crónica de la ingestión cáustica se debe a las estenosis producidas y a la alteración del mecanismo de la deglución, que empiezan a causar problemas importantes al cabo de varios meses. Existen varias zonas del esófago que son más propensas a las lesiones debido a un retraso relativo en el tránsito a través de las mismas. Dichas zonas se corresponden con los estrechamientos anatómicos: en el esófago proximal a la altura del EES, en el esófago medio en el punto en el que la aorta linda con el bronquio principal izquierdo, y en el esófago distal en la zona inmediatamente proximal al EEI

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Ingestión de álcalis: Las sustancias alcalinas disuelven los tejidos por necrosis licuefactiva, penetrando profundamente en los tejidos que entran en contacto con ellas. En las lesiones tisulares causadas por la ingestión de álcalis se distinguen tres fases:

Fase 1. La fase de necrosis aguda dura entre 1 y 4 días tras la lesión; durante ese período se produce una coagulación de las proteínas intracelulares que da lugar a necrosis celular.

Los tejidos circundantes experimentan una reacción inflamatoria muy intensa.

Fase 2. A continuación tiene lugar la fase de ulceración y granulación, que comienza 3-5 días después de la lesión y se prolonga durante 3-12 días, aproximadamente. Durante este período de tiempo, los tejidos mueren y dejan una base ulcerada que empieza a rellenar el tejido de granulación. El esófago pasa por su momento de mayor debilidad durante esta segunda fase.

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Fase 3. En la tercera fase se pone en marcha el proceso de cicatrización, y el tejido conjuntivo neoformado empieza a contraerse, dando lugar a un estrechamiento del esófago.

Ingestión de ácidos

 No es fácil ingerir sustancias ácidas, ya que provocan una quemazón inmediata en la boca. En comparación con la ingestión de lejía, la cantidad y las concentraciones son bastante modestas.

 Las sustancias ácidas producen necrosis coagulativa, formando una escara que limita su penetración en los tejidos. En algunos casos, las quemaduras por ácido abarcan todo el espesor tisular, aunque en la mayoría de los casos causan una lesión limitada. A las 48 h se puede determinar ya el alcance de las lesiones causadas por el ácido en el esófago. Estas lesiones suelen ser menos graves y respetan relativamente el segmento esofágico situado sobre el estómago.

Síntomas de la ingesta de cáusticos

Los síntomas de las lesiones cáusticas del esófago dependen de la gravedad de las quemaduras y del estadio de la lesión tisular. Durante la primera fase, los pacientes pueden manifestar dolor oral y subesternal, hipersalivación, odinofagia y disfagia, hemateniesis y vómitos.

Durante la segunda fase de lesiones cáusticas  pueden desaparecer estos síntomas, aunque la disfagia puede reaparecer cuando la fibrosis y las cicatrices empiezan a estrechar el esófago durante la tercera fase. La fiebre suele ser indicio de la presencia de una lesión esofágica. Los síntomas de dificultad respiratoria (como ronquera, estridor y disnea) indican edema de las vías respiratorias altas y suelen ser más intensos tras la ingestión de ácidos.

El dolor en la espalda y el tórax puede indicar una perforación del esófago mediastínico por lesiones cáusticas , mientras que el dolor abdominal puede indicar la perforación de una víspera abdominal. Diversos estudios han demostrado que los pacientes asintomáticos suelen sufrir una lesión mínima del esófago, mientras que los pacientes sintomáticos (especialmente aquellos que presentan inicialmente tres o más síntomas, hematemesis o dificultad respiratoria) suelen sufrir una lesión grave.

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• Perforación esofágica

La perforación del esófago por lesiones cáusticas constituye una urgencia quirúrgica. Si se detecta precozmente y se procede a su reparación quirúrgica durante las primeras 24 h, se puede coaseguir una supervivencia del 80-90%; despuás de las primeras 24 h, la supervivencia desciende por debajo del 50%.

Cuando acude al hospital un paciente con una posible perforación (de acuerdo con su anamnesis y su exploración física inicial), hay que evaluarle rápidamente para poder proceder lo antes posible al tratamiento quirúrgico. las perforaciones se deben a los vómitos forzados (síndrome de Boerhaave) en el 15% de los casos, a la ingestión de cuerpos extraños en el 14% de los casos y a un traumatismo en el 10% de los casos.

La mayoría de las perforaciones esofágicas se producen tras una endoscopia diagnóstica o terapéutica (dilatación, colocación de endoprótesis y fulguración con láser). Otras posibles causas yatrógenas son las intubaciones endotraqueales difíciles, la inserción a ciegas de una minitraqueostomía, y la lesión inadvertida durante la disección del cuello, el tórax y el abdomen.

• Síntomas de perforación del esofago

La perforación esofágica por lesiones cáusticas se asocia en la mayoría de los casos a síntomas de dolor cervical, subesternal o epigástrico, que deben hacer pensar siempre en esta posibilidad. También pueden acompañarse de vómitos, hematemesis o disfagia.

Además, los antecedentes traumáticos de lesiones cáusticas, el cáncer esofágico avanzado, las arcadas violentas (como las que se observan en el síndrome de Boerhaave), la deglución de un cuerpo extraño o una instrumentación reciente deben hacernos pensar en la posibilidad de una perforación esofágica. Las perforaciones cervicales pueden producir inicialmente dolor y rigidez cervicales a causa de la contaminación del espacio prevertebral.

Las perforaciones torácicas producen inicialmente disnea y dolor torácico retroesternal en el lado de la perforación. Las perforaciones abdominales causan dolor epigástrico, que se irradia a la espalda si la perforación es posterior. Los signos de perforación cambian con el paso del tiempo.

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El tratamiento de los pacientes con perforación esofágica tiene lugar tanto en la UCl como en el quirófano. Los pacientes con perforación esofágica pueden desarrollar rápidamente inestabilidad hemodinámica y shock. Si se sospecha la posibilidad de una perforación, hay que prescribir las medidas de reanimación pertinentes (colocación de catéteres i.v. periféricos de gran calibre, de una sonda urinaria y de una vía respiratoria segura) antes de que el paciente se someta a las pruebas diagnósticas.

Hay que empezar a administrar inmediatamente líquidos i.v. y antibióticos de amplio espectro, y monitorizar al paciente en una UCI. El paciente no debe recibir alimentos por v.o., y hay que valorar las necesidades de acceso nutricional. Unicam ente se puede colocar una sonda nasogástrica una vez que se haya decidido el tratamiento. Estas medidas conservadoras permiten a menudo salvar la vida del paciente, y mantenerle vivo si no se la va a operar. esofágica, y el tratamiento dependerá de diversas variables:

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